Intervention du Dr Patrick Trevidic lors de la journée lymphoedeme 2022

Le docteur Trevidic est un chirurgien spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Il est chef de service en chirurgie plastique et reconstructrice à l’hôpital Sainte-Anne à Paris. Il dirige de nombreuses études cliniques.

Il est le chirurgien du lymphœdème depuis 25 ans de l’hôpital Cognacq Jay en collaboration avec le Dr Cluzan puis avec le Dr Vignes.

Place de la chirurgie du lymphœdème :

Il ne faut pas que celui qui opère soit celui qui évalue.

Les personnes opérées par l’équipe du Dr Trevidic à l’hôpital Saint-Anne sont évaluées par l’équipe du service de lymphologie du Dr Vignes à l’hôpital Cognacq Jay, ce qui permet de faire abstraction de l’optimisme chirurgical.

Pour envisager une chirurgie, il faut que toutes les indications soient posées en consultation multidisciplinaire. Seuls 2,5% des patients porteurs de lymphœdème ont une éventuelle indication chirurgicale. Et seuls 37% de ces 2,5% sont opérés.

Le traitement de physiothérapie reste la base du traitement du lymphœdème. La chirurgie reste extrêmement minoritaire.

Le lymphœdème étant une maladie chronique, il ne faut pas voir ce qu’il va se passer à 1 an ou 2 ans, mais plutôt à 5 ans, 10 ans, 20 ans après la chirurgie.

On devient beaucoup plus modeste sur les effets de la chirurgie lorsque l’on suit les patients opérés sur le long terme.

Dans l’histoire de la chirurgie, il y a d’abord eu un enthousiasme énorme avec des interventions type Servelle et Thomson qui sont des chirurgies qui font des exérèses larges comme on l’a vu précédemment, de la peau, du tissu sous-cutanés, jusqu’au muscle de l’ensemble du lymphœdème, puis ensuite greffé. Cette technique, compte tenu des séquelles post-opératoires n’est plus pratiquée.

La chirurgie a même été ostracisée puisque sont apparus les drainages lymphatiques il y a 30/35 ans. On a alors dit : plus jamais de chirurgie, trop de séquelles, trop de douleurs etc.

Puis cette chirurgie est revenue avec deux types d’interventions :

• Chirurgie de résection
• Chirurgie lymphatique

La chirurgie de résection :

• Les chirurgies de résection large du membre type Servelle ou Thomson ne sont plus pratiquées
• Mais il reste 2 indications à la chirurgie de résection :

1 – le lymphœdème des organes génitaux (chez la femme et l’homme), car il est extrêmement difficile de contenir ou de drainer un organe génital.

Conséquences chez l’homme : poids, douleur, gêne à la marche, miction, infection, rétractation de la verge, atteinte de la vie sociale.

Conséquences chez la femme : écoulements dues aux vésicules qui apparaissent car la muqueuse est extrêmement tendre, infection, atteinte de la vie sociale. Chacune de ces vésicules est un canal direct vers les lymphatiques et les germes se précipitent dans le canal, remontent, crées une lymphangite et détruisent des lymphatiques à nouveau. Cet examen est souvent oublié et est pourtant fondamental. Le traitement est très simple, non douloureux et en ambulatoire, par électrocoagulation ou par du laser.

2 - En post physiothérapie pour enlever l’excédent de peau suite à une bonne prise en charge par le patient. C’est une chirurgie simple et efficace avec peu de douleurs, nécessitant une hospitalisation courte de 24 à 48 heures avec seulement 20% de récidive progressive. Cette chirurgie ne détruit pas le lymphatique.

L’excédent de peau crée des plis sous les bandages ou la compression et entraîne une macération. Cela évite que le lymphœdème ne reprenne de son importance.

La micro chirurgie lymphatique :

En tant que chirurgien, le Dr Trevidic a testé toutes les techniques qui existent actuellement. Des publications ont été réalisées en collaboration avec l’hôpital Cognacq Jay.

Le vaisseau lymphatique a des parois extrêmement fines qui se déchirent facilement et nécessite des fils spéciaux (sertis sous microscope).

• Chirurgie de dérivation: on va dériver les lymphatiques dans la veine
• Anastomose lymphoveineuse
• Transfert ganglionnaire : technique du Dr Becker. Le principe est de mettre des ganglions vascularisés et donc fonctionnels et de les « rebrancher », de faire une chirurgie de dérivation puisque la lymphe passe par la paroi du ganglion et rejoint la vascularisation, grâce à l’anastomose qui a été faite. Les 3 sites de prélèvements possibles sont inguinal (au niveau de l’aine) , axillaire (à la base du cou) et cervical. Le Dr Becker a publié une série d’études en 1987 de transferts de ganglions inguinaux dans le bras ou dans la cuisse contro-latérale.

Le Dr Trevidic juge la prise de ganglions inguinaux risquée en raison de la position déclive. Il préfère prendre les ganglions au niveau axillaire, et ce après avoir fait une lympho-scintigraphie ou lympho-IRM . Il ne faut pas prendre le risque de créer un lymphœdème du côté prélevé.

Il va falloir rebrancher la veine ou l’artère qui fait vivre l’amas de ganglions et de voies lymphatiques, sous microscope, à l’endroit où on a envie de le positionner.

Le Dr Trevidic ne fait plus de transferts ganglionnaires car les résultats statistiquement n’étaient pas très bons, et un article du Dr Vignes montre les complications sur le site donneur.

• Chirurgie de reconstruction: le chirurgien reconstruit des voies lymphatiques détruites en en prenant ailleurs, un peu comme le médecin vasculaire.
• Le pontage lymphatique, technique de Baumeister : dans le cadre du cancer du sein, il s’agit de prélever des lymphatiques au niveau de la jambe pour les mettre au niveau de l’aisselle, afin de remplacer les lymphatiques détruit lors du curage axillaire. On relie ces lymphatiques en amont et en aval du curage avec les lymphatiques sains. Chirurgie longue où le chirurgien peut passer 8 à 10h sur un patient. Les études du Dr Baumeister montrent une amélioration d’environ 35%.

La technique développée par le Dr Trevidic est de prendre des lymphatiques dans la jambe contro-latérale (en cas de lymphœdème du membre inférieur) et de les brancher sur la jambe atteinte, en passant sous le pubis. Cela sert de pontage et marche plutôt bien.

• Le lambeau lymphatique et le transfert de ganglion vascularisé (ensemble comprenant peau, muscles, voies lymphatiques et ganglions) : technique développée avec le Dr Pétoin. On prend un lambeau vascularisé le long du thorax avec les ganglions et une palette de peau et de muscles que l’on transfère à l’endroit où l’on veut. Technique pratiquée dans le cadre du cancer du sein.

La lipoaspiration :

Moins d’optimisme que le CHU de Montpellier.

Il a été démontré que la liposuccion ne détruit aucun lymphatique.

Un lymphœdème saigne beaucoup car les vaisseaux sont énormes, les veines essayent de compenser ce qu’il manque au niveau lymphatique. Lors d’une lipoaspiration on retire 2/3 de graisse et 1/3 de sang.

Les résultats sont bons pour le membre supérieur car ce sont des patients très sélectionnés et qui portent leur compression diurne et nocturne.

Le Dr Trevidic a totalement abandonné la lipoaspiration pour le membre inférieur car la pression en position debout est énorme et la graisse pathologique revient. Dans le lymphœdème, il n’y a pas qu’une composante graisseuse. Il y a également de la fibrose que l’on ne peut aspirer avec une canule.

Seul 3 à 5% de résultats positifs sur le long terme.

Autres chirurgies :

La chirurgie du lymphœdème n’entraine pas plus d’infection que d’autres chirurgie.

On peut opérer un cancer de la peau, une prothèse de genou ou de hanche, et s’occuper du traitement des ongles incarnés.

En conclusion : les indications de la chirurgie

• Facile pour les chirurgies de résection
• Difficile pour la chirurgie lymphatique
• Posées en consultation multidisciplinaire.